Con respecto a los beneficios de la terapia con fármacos, Singh MN et al 2016 señalan que para establecer una terapia médica eficaz es preciso que sea de manera individualizada, adecuadas a las características de cada individuo: tolerancia, edad, tamaño de la aorta, historia familiar de disección de la aorta, la mutación genética, embarazo y otros factores de riesgo.
El objetivo principal del tratamiento médico se dirige principalmente a la modificación de la progresión de la dilatación aórtica. Actualmente el estándar de tratamiento lo conforman los betabloqueadores y, además, se han estudiado los efectos de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II en la reducción de la dilatación aórtica, por ello se han realizado multitud de estudios comparativos entre atenolol y losartán como representantes de tales fármacos, en cuanto a eficacia, dosis y seguridad en sí mismos. Con el objetivo de evaluar si los bloqueadores de angiotensina II son más eficaces que los betabloqueadores en el tratamiento de la dilatación aórtica en SM se van a
discutir a continuación las diferentes publicaciones científicas seleccionadas tras la revisión bibliográfica, analizando si existe concordancia respecto a los beneficios de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II o por el contrario han surgido cuestiones que podrían poner de manifiesto limitaciones en su uso.
Artículos que comparan los efectos entre atenolol y losartán
Con respecto a la dosis, Singh MN et al indica que en el caso de los betabloqueantes precisan una dosis individualizada y que cumpla con el objetivo de obtener un máximo bloqueo β , sin embargo, en el caso de los bloqueadores de los receptores de la angiotensina no se conoce la dosis óptima, se recomienda para adultos dosis de 1,4 mg/kg/ d (100-150 mg/d), además, es preciso tener en cuenta que la respuesta al losartán puede depender de la mutación genética, siendo las mutaciones de FBN recesivas las que presentan mayor sensibilidad. Bhatt AB et al 201550 señala una falta de resultados con ambos fármacos en el diámetro aórtico o fracción de eyección del ventrículo izquierdo, aunque el atenolol mejoró la onda de pulso de la arteria femoral y losartán puede reducir el índice de aumento de la aorta central, la variable que recomiendan los autores para valorar el efecto farmacológico es la rigidez vascular. Como efectos positivos, tanto atenolol como losartan son más eficaces en la reducción de la puntuación Z de la raíz aórtica en los pacientes más jóvenes, lo que sugiere que la terapia médica debe ser recetada incluso en los niños más pequeños con dilatación aórtica.
En los estudios recopilados, no existe consenso acerca de la prescripción en casos en los que no exista dilatación aórtica. Tampoco que ante una dilatación severa y/o progresiva, la terapia combinada con betabloqueadores y bloqueadores de la angiotensina II se puede considerar, pero no existe suficiente evidencia de que sea superior al efecto de la monoterapia con betabloquedores.
Con respecto a los aspectos negativos de la toma de Losartán, Loeys BL. et al señalan como desventajas: El losartán es teratógeno por lo que no se podría tomar durante el embarazo, se desconoce la dosis óptima para obtener la máxima capacidad de bloqueo de TGFβ, no se sabe si su efecto es comparable con atenolol o propanolol, ni su efecto en la aorta distal, y además puede presentar posible efecto rebote, se precisan más estudios para investigar el efecto de diferentes tipos de antagonistas de Angiotensina II como candesartán, irbesartán y otros.
Los artículos centrados en los efectos de losartán
Franken R et al 201553 demuestra que losartán reduce la dilatación aórtica en pacientes con el síndrome de Marfan, a dosis de 100 mg diarios de losartán, presentando mayor sensibilidad al efecto aquellos pacientes con una mutación recesiva, para la inhibición de la tasa de dilatación de la raíz aórtica, en comparación con pacientes con mutaciones dominantes FBN1. Milleron O et al 2015 sugiere que una terapia combinada de losartán y betabloqueantes consigue disminuir la presión arterial pero no limita más la dilatación aórtica que cuando sólo se emplean betabloqueantes. La capacidad de tratamiento preventivo con losartán sobre las dimensiones de la aorta y los índices de elasticidad, han sido evaluadas por Pees C et al 2013 quien obtuvo una reducción significativa en la zona de la válvula, raíz sinotubular y segmentos de la aorta ascendente, pero no cambios en la elasticidad ni disminución de la dimensión de la aorta. Sí parece que el uso de losartán como monoterapia en jóvenes mejora todos los segmentos de la aorta proximal, y mejora el tratamiento a edades más tempranas y con una mayor duración de la terapia.
Parámetros empleados actualmente en diagnóstico y pronóstico en síndrome de Marfan
Uno de los aspectos que más se ha analizado en los estudios escogidos es la modalidad de imagen empleada para el diagnóstico en el SM. Heng EL et al recoge en su estudio las directrices europeas que recomiendan el uso de dos modalidades de imagen en cada paciente, y las directrices americanas que recomiendan una ecocardiografía transtorácica (ETT) en el diagnóstico para establecer las dimensiones de la aorta, ventrículos, y función valvular, repetida a los seis meses. Bannas P et al añade como ventajas de esta modalidad la portabilidad, la seguridad y el coste- efectividad, además se puede evaluar la función valvular y ventricular tanto en adultos como en niños. Otras modalidades de imagen empleadas en diagnóstico son: La tomografía computerizada axial (TAC) que es una prueba rápida empleada en síndrome agudo aórtico para evaluar la aorta y estructuras periaórticas, se recomienda en un 61% en disección aguda. Un dato señalado por Child AH et al es que las mediciones axiales tienden a sobreestimar el diámetro de la aorta torácica por lo que se sugiere en casi todos los estudios las imágenes oblicuas. La principal limitación de esta técnica son las radiaciones ionizantes que impiden su uso a largo plazo así como la controversia existente señalada por Kiotsekoglou A et con respecto a su capacidad para valorar el deterioro miocárdico primario en SM asociado. La angiografía se descarta actualmente por ser invasiva y emplea radiación ionizante. Por último, destaca la resonancia magnética cardiovascular (CMR), que no presenta radiación ionizante y se puede fotografiar la totalidad de la aorta, es una prueba que presenta equivalente sensibilidad y especificidad que la tomografía computerizada para el diagnóstico de disección de aorta torácica. La CMR permite valorar la función ventricular y las consecuencias de la disfunción valvular y las reconstrucciones en 3 dimensiones permite la mejor caracterización vascular y del tejido miocárdico. En este caso la limitación es la necesidad de contener la respiración para realizar la prueba, en el caso de los pacientes inestables y no es eficaz el empleo de contraste. Esta modalidad de prueba de imagen no deja dudas en el caso de cardiomiopatía46. Sheikhzadeh S et al indican a favor de esta modalidad y de la ecocardiografía avanzada su mayor eficacia y precisión en la evaluación de la función cardíaca que la ecocardiografía convencional.
Con respecto al diagnóstico genético clínico, Child AH et al, Groth KA et al, y Kiotsekoglou A et al indican que actualmente existen bases de mutaciones que permiten la base del diagnóstico y la correlación genotipo-fenotipo, y la confirmación del diagnóstico clínico, además de facilitar el pronóstico a largo plazo, en base a la ubicación y tipo de mutación identificada en el gen y que el gen de SM está incluido en los paneles de genes utilizados para detectar pacientes con aneurismas de la aorta torácica, subluxación del cristalino, y trastornos del crecimiento. Child AH et señala otra ventaja de la evolución en el diagnóstico genético es la
la posibilidad de ofrecer asesoramiento reproductivo para las personas afectadas. Sin embargo Groth KA et al alerta que pese a estas ventajas hay que tener en cuenta que las bases de datos actuales acerca de las variantes de las mutaciones pueden interpretarse erróneamente y sigue siendo necesario revisar los antecedentes y el conocimiento experto en SM.
Todos los estudios coinciden en la necesidad de la secuencia del gen de FBN1 para poder establecer un diagnóstico definitivo. En este sentido Sheikhzadeh S et al, a través de un estudio transversal prospectivo, desarrollaron un modelo simple para estimar la probabilidad de diagnóstico de SM, aplicando normas de diagnóstico para obtener un diagnóstico definitivo o la exclusión de SM y valorando como muy positivo un simple modelo de predicción en diagnóstico definitivo en SM.
Entre las clasificaciones nosológicas empleadas internacionalmente para el diagnóstico se han propuesto tres clasificaciones a lo largo de los años: en 1988 la nosología de Berlín, en 1996 la nosología Ghent- 1 y en 2010 la Ghent-2 (ANEXO I). Von Kodolitsch Y et al indica que Ghent-1 sólo confirma SM en un 32%- 53% de los pacientes previamente diagnosticados de SM según la nosología de Berlín, en cambio Ghent-1 y 2 presentan una frecuencia similar, siendo Ghent-2 más fácil de usar y señala el problema que supone que el diagnóstico en SM carezca de estándar de referencia de diagnóstico y por tanto criterios de calidad tales como la sensibilidad, especificidad, exactitud o no puede ser evaluado.
Terapia quirúrgica
Los pacientes de SM han mejorado mucho la supervivencia gracias a las innovaciones en el manejo quirúrgico de la enfermedad aórtica durante las últimas cuatro décadas. La intervención tipo Bentall, como indica Valdés Dupeyrón O et al 2014, siguen siendo el estándar para la gestión del problema, siendo el objetivo principal evitar la repetición de la intervención, alargando la vida media de la cirugía cardiovascular, incluyendo la reparación de la válvula mitral. En la actualidad se tiene claro que aunque exista baja mortalidad y morbilidad, la elección de la reparación endovascular de una aneurisma no debe ser una terapia estándar en pacientes con SM. Treasure T et al 201357 y Schoenhoff FS et al 2011 indican que en la actualidad existen tres formas de cirugía para tratar las manifestaciones de dilatación aórtica en SM: el reemplazo total (RRT) con un conducto regulado por válvulas, sustitución de válvula de reemplazo de la raíz (SVRR) y apoyo externo de la raíz aórtica con un manguito de la malla. RRT puede realizarse independientemente de las dimensiones de la aorta y una mecánica de la válvula es un reemplazo seguro y puede corregir la regurgitación de la válvula aórtica, pero tiene riesgos de sangrado y tromboembólicas. El beneficio de SVRR es que no se necesita anticoagulación pero la reoperación para regurgitación aórtica se ejecuta a un 1,3% anual. Otros autores como Benedetto U et al 201156 al comparar estas procedimientos hallan que el emplear SVRR en pacientes con SM, se obtiene una reducción de la tasa de reintervención comparado con la RRT/año (0,7%versus 2,4%/año), por tanto, se la puede considerar una valiosa opción para los pacientes con SM con aneurisma aórtico. Los autores recomiendan tener precaución al emplear esta técnica en pacientes con características de válvula en riesgo por la disminución de la durabilidad.
Otro aspecto que se analiza en los estudios recopilados son las intervenciones profilácticas de la raíz de la aorta, Miyahara S et al 2016, señala la necesidad de observar la zona distal de la aorta y del arco de la aorta, indicando que existe controversia en la elección de una estrategia quirúrgica como la reparación endovascular.
Limitaciones
Una de las dificultades halladas en el estudio ha sido el nivel de calidad de los estudios relacionados con el diagnóstico y con el tratamiento quirúrgico, pues es muy inferior al hallado en el caso de la terapia farmacológica, se precisaría un nivel de calidad mayor en los estudios de estos aspectos para poder hallar evidencia de la eficacia de los procedimientos realizados en SM para diagnosticar y tratar quirúrgicamente las manifestaciones cardiovasculares.
Además, la población de los estudios es muy heterogénea, en muchos estudios relacionados con Losartán y atenolol, la población es infantil, por lo que la evidencia hallada en ellos no debería extrapolarse a otras edades.
Este artículo está basado en la tesina realizada por José Vicente Espinoza Acedo y publicada en RCA Grupo Editor.
