Para el tratamiento de las crisis agudas de migraña, el tratamiento sintomático se encuentra indicado cuando las crisis de migraña aparecen con una duración menor a cuatro días al mes y no se tratan de crisis incapacitantes.
Es preferible un tratamiento en diversos pasos, comenzando por el medicamento adecuado a la gravedad del dolor y según la experiencia previa de la respuesta del paciente al uso de fármacos, ya se trate de los medicamentos específicos para tratar la sintomatología de la migraña o lo AINEs.
Se deben utilizar los fármacos en unas dosis mínimas que sean efectivo y lo más prematuramente posible en relación a cuando comience el dolor.
El agente seleccionado se debe usar en la dosis mínima efectiva y de manera que sea administrado lo más temprano posible en relación con el inicio del dolor.
En la terapia preventiva, la Academia Americana de Neurología (AAN), en Estados Unidos, dictamina que debe ser usada cuando por opinión del paciente, la aparición de la migraña interfiera con su calidad de vida diaria, cuando las crisis aparecen durante más de 4 días al mes, o menos de 4 días pero con el tratamiento agudo no ofrece respuesta o se encuentra contraindicado.
Además, se debe promover también el aplicar medidas de cambio de estilo de vida y hábitos que produzcan mejoría como suprimir la toma de cafeína, hacer ejercicio de manera más habitual, comer y dormir de una manera más regulada, tratar la ansiedad o la depresión en caso de que la haya, no realizar un abuso de medicación o la combinación de analgésicos, de opiáceos y de ergóticos.
La Academia Americana de Neurología (AAN) de EE.UU, en su actualización publicada en 2012 de las guías terapéuticas basadas en la evidencia, recomienda utilizar la siguiente medicación ya que tiene los mayores niveles de evidencia científica: Topiramato, divalproato de sodio, valproato de sodio (antiepilépticos); metoprolol, propranolol, timolol (betabloqueantes), frovatriptán (triptán).
Topiramato
El topiramato se trata de un fármaco antiepiléptico cuyas propiedades más destacables son:
- Inhibe la excitabilidad nerviosa debido a la interacción con los canales de Na+ que dependen de voltaje.
- Efecto inhibitorio sobre canales de Ca++ activados por voltaje, con una disminución de la despolarización sostenida de la membrana, produciendo una liberación de neurotransmisores.
- Efecto regulatorio sobre los receptores de glutamato, del tipo AMPA/kainato, con una disminución de la despolarización de la membrana.
- Unión con receptores GABAA que median en las corrientes de cloruro, con hiperpolarización de la membrana celular y descenso de los disparos focales.
- Propiedades inhibitorias de la anhidrasa carbónica que facilita la neurotransmisión inhibitoria. -Modulación de canales de K+ con capacidad para activar la corriente hiperpolarizante de K+21.
El topiramato es de los fármacos que han sido mejor estudiados como tratamiento para prevenir las crisis de migraña y posee una buena eficacia. El topiramato se encuentra actualmente aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, como tratamiento preventivo de la migraña.
Es uno de los pocos fármacos preventivos de la migraña que han sido evaluados en ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño, además de los estudios requeridos para la aprobación regulatoria.
Por todo ello, el topiramato es considerado un fármaco eficiente y eficaz en la prevención de la migraña.
El valproato sódico, la amitriptilina, la gabapentina, la fluoxetina y la tizanidina han demostrado tambien ser fármacos eficientes frente a placebo en la cefalea crónica diaria.
Divalproato y valproato de sodio
En dosis de 500-1000 mg/día, ha sido demostrado que el divalproato de sodio disminuye la frecuencia de las crisis de una manera significativa frente al placebo quedando establecida la eficacia preventiva de valproato de sodio.
Puede ser utilizado como alternativa en caso de que el paciente sea alérgico o intolerante al topiramato.
Las principales desventajas de este fármaco son los efectos secundarios que produce, entre los que destacan:
- Aumento de peso
- Pancreatitis
- Disfunción hepática
- Alopecia
- Teratogenicidad.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes son una buena elección en pacientes con migraña sin aura, que también presentan como síntoma la hipertensión arterial o en mujeres con potencial de embarazo.
Inhibidores de angiotensina
Candesartán o lisinopril se trata del fármaco a considerar de segunda elección en los pacientes con hipertensión arterial o con migraña crónica y que tengan contraindicado realizar su tratamiento con popiramato ni betabloqueantes.
Antidepresivos
La eficacia de amitriptilina, venlafaxina y fluoxetina es bastante dudosa con respecto a la migraña crónica. Estos fármacos son de uso más recomendable en pacientes que tengas cuadros de ansiedad o depresión recomendable, o con algún tipo de intolerancia o contraindicación al topiramato.
Triptanes
El frovatriptán, cuya dosis es 2.5 mg dos o tres veces por día, posee una eficacia demostrada en la prevención a corto plazo de la migraña perimenstrual.
Tratamiento preventivo de la migraña crónica
Cualquiera de los fármacos preventivos utilizados en la migraña episódica puede ser preescrito para combatir a las complicaciones de la migraña crónica, pero existen tratamientos concretos como el topiramato y la onabotulinumtoxin A (OnabotA), específicos que han tenido éxito frente a la migraña crónica.
Onabotulinumtoxin A
La OnabotA ha sido usada en variados tipos de dolor, entre lo que se incluyen la migraña durante un periodo mayor a diez años. Actúa de de manera analgésica y miorrelajante directa.
Aunque los primeros estudios realizados utilizando OnabotA frente a placebo no mostraron que se redujera la frecuencia de las crisis, se vio una clara mejoría en los pacientes que padecían migraña episódica y migraña crónica diaria.
La toxina onabotulínica A se encuentra aprobada actualmente por la FDA y las autoridades regulatorias de Reino Unido para el tratamiento de la migraña crónica.
El tratamiento con OnabotA es un tratamiento eficaz, seguro y bien tolerado.
Su uso para el tratamiento de la migraña crónica no debe de retrasarse ya que el tratamiento temprano con OnabotA proporciona unos mayores beneficios para el paciente.
El tratamiento de la migraña crónica consta de cuatro fases importantes:
- Conocer y saber manejar aquellos factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la migraña crónica.
- Suprimir el abuso de medicamentos, tratar las crisis aguda de migraña y actuar de manera preventiva sobre ellas para evitar su aparición.
- Es muy importante también reducir la intensidad y la duración de las crisis.
Los profesionales del sistema de salud deben de explicarle al paciente de manera entendible y sencilla cual es la causa de su enfermedad, explicándole de una manera calmada y sencilla la causa y el objetivo final que se busca alcanzar al tratar los síntomas. También hablarle y explicarle acerca del tratamiento de prevención.
La presión y la ansiedad deben de ser tratadas específicamente. La venlafaxina y la amitriptilina son fármacos preventivos que se pueden usar para el paciente que padece migraña crónica.
La fluoxetina mejora la sintomatología depresiva y la cefalea. También la posible utilización de psicoterapia y ansiolíticos debe ser valorada. Además se le debe recomendar al paciente que evite el consumo de cafeína, ya que es uno de los factores desencadenantes de producir un riesgo de cronificación.
Se recomienda llevar un ritmo de vida moderado, dormir apropiadamente y evitar las circunstancias que puedan producir un inicio de la crisis.
En crisis de gran intensidad se recomienda administrar el tratamiento sintomático de manera rápida, en cambio, en las crisis de menor intensidad, el uso de antiinflamatorios no esteroideos AINE junto con antieméticos si existen náuseas.
En crisis moderadas/intensas se utilizan triptanes, solos o en combinación con AINE y antieméticos. El uso de ergóticos, opiáceos y fármacos que contienen barbitúricos y cafeína debe de ser evitado.
Hay que suprimir los consumos de medicamentos en aquellos pacientes que los consuman de manera abusiva, ya que pueden provocar una mayor cefalea, náuseas e incluso la aparición de vómitos, problemas del sueño y ansiedad de duración generalmente menor a una semana.
Para evitarlo, se debe administrar al paciente AINE y antieméticos de manera pautada por un periodo que sea de al menos siete días.
Dependiendo de cual sea el grado de abuso y los fármacos que se encuentren implicados ya sean ergóticos, opiáceos e incluso triptanes, es probable que pueda ser preciso llevar a cabo una deshabituación en régimen de ingreso y tratarles con valproato sódico por vía intravenosa o clomipramina intravenosa que pueden favorecer una rápida deshabituación.
El valproato sódico intravenoso además también tiene efecto analgésico que le puede venir adicionalmente bien para actuar en la crisis de migraña.
Este artículo está basado en la tesina realizada por Pelayo Rodríguez González para el Máster en Anestesia, Sedación, Quirófano, Reanimación y Terapia del Dolor realizado en Formación Alcalá.
