La agresividad es considerada, de forma genérica, como una actitud amenazadora, ya sea física o verbal, con riesgo para la integridad del propio paciente o de su entorno. No debe identificarse como un diagnóstico, sino como un síntoma asociado a múltiples causas.
Cualquier persona puede presentar en un momento dado una respuesta inadecuada frente a determinados estímulos o expectativas. Su conocimiento y consideración pueden ayudar a identificar estos encuentros de riesgo.
Los pacientes con trastornos mentales parecen ser más violentos que la población general, pero este incremento del riesgo es atribuido a las acciones de un subgrupo pequeño.
Etiología
La agitación es, en ocasiones, la manifestación de una enfermedad médica y, en otras, la expresión de un trastorno mental subyacente. Las causas de la conducta violenta y agresiva no están claramente establecidas. A veces, una buena historia clínica detallada no es posible hasta la contención del paciente.
- Trastorno mental orgánico: la prioridad será descartar una causa orgánica que requiera un tratamiento específico.
- Trastornos psicóticos: los pacientes que padecen un trastorno esquizofrénico de tipo paranoide son los que con mayor frecuencia pueden protagonizar cuadros de agitación psicomotriz en el contexto de descompensaciones o reagudizaciones de su enfermedad.
- Trastornos bipolares: sobre todo, asociados al consumo de tóxicos.
Trastorno no orgánico y no psicótico: se englobarían pacientes con trastornos de la personalidad, o aquellos en los que la agitación psicomotriz es una situación reactiva a determinados factores como: trastorno adaptativo, situaciones catastróficas, abuso sexual o maltrato o agresividad por privación sensorial.
Diagnóstico
El diagnóstico de un paciente agitado debe ir encaminado a descartar, lo más rápida y eficazmente posible, las causas que puedan suponer un riesgo vital para el paciente y al diagnóstico diferencial de los cuatro etiológicos.
Se debe realizar una historia clínica detallada, y una exploración neurológica y psiquiátrica, con especial énfasis en el nivel de conciencia, además de contar con las pruebas de laboratorio complementarias rutinarias y otras más especificas, en función de la etiología sospechada.
Diagnóstico diferencial
La agitación y agresividad de los pacientes en las situaciones de emergencia, tienen, generalmente, un desencadenante desconocido para el profesional. Este, debe ser consciente de la emergencia y llevar a cabo una búsqueda activa de información que pueda ser relevante para el diagnóstico diferencial.
Abordaje del paciente agresivo
El objetivo inmediato será garantizar la seguridad de todas las personas mediante el control de la conducta, lo que permitirá también realizar una aproximación diagnóstica, que ayude a la toma de decisiones rápidas y resolutivas, para lograr los siguientes objetivos: control de la conducta del paciente, evaluación médica e instauración de tratamiento.
Actitud del peronal Médico y de Enfermería
Realizar un intento de abordaje verbal que le permita al paciente la recuperación progresiva del autocontrol y, al personal sanitario, manejar la situación. El tiempo para tranquilizar al paciente y trabajar con él puede resultar inferior al de la colocación de los dispositivos de retención, lo que requiere recursos adicionales una vez que ha sido retenido.
Dado que el enfermo agitado puede realizar actos imprevisibles y, en ocasiones violentos o francamente agresivos, la contención mecánica es necesaria si sospechamos que la agitación se va a prolongar en el tiempo.
Tratamiento
Un aspecto relevante a considerar en la gestión de los pacientes agitados o violentos es el impacto emocional en el profesional. Es una situación que supone una amenaza para su integridad física, así como al resto del equipo y acompañantes.
Asegurar el medio en el que se va a actuar
Es importante establecer una serie de medidas que aseguren tanto la integridad de los profesionales como la del paciente y de terceras personas antes de empezar a actuar. No siempre se cuenta con la presencia de autoridades como policía local o guardia civil e incluso el equipo de bomberos para la recogida de información. En estos casos, se debe esperar a la actuación y colaboración del dicho personal para ayudarnos a salvaguardar la seguridad del equipo y del paciente.
Contención verbal
La contención verbal es una aproximación no coercitiva que puede ayudar a controlar algunos trastornos de conducta, atenuar el nivel de activación y evitar una potencial agitación psicomotriz. Los profesionales de la salud deben estar atentos a los distintos signos de alerta de una situación inminente que pueda requerir contención. El signo predictor más importante de violencia inminente es el comportamiento motor del paciente. Ignorar estos gestos de posible violencia, es abrir las puertas a una amenaza potencial.
Contención Farmacológica
Las guías y consensos, recomiendan iniciar el abordaje con las medidas no farmacológicas; sin embargo, las situaciones de peligro que pueden plantear estos pacientes nos obliga a la contención farmacológica en el contexto de una historia clínica breve y fragmentada, con un examen físico imposible de realizar y contando sólo con sospechas diagnósticas. Por tanto, el objetivo inicial será conseguir tranquilizar al paciente de modo rápido y sin causarle daño, utilizando el fármaco ideal y la menor dosis posibles, para un bajo riesgo de reacciones adversas e interacciones medicamentosas, ya que no se ha establecido la causa subyacente de la agitación. Actualmente, sigue siendo tema de debate qué fármacos o combinación de estos usar, o qué vía o dosis es la más efectiva. Los fármacos que han demostrado efectividad en mayor o menor medida son:
- Antipsicóticos clásicos administrados por vía oral o parenteral: haloperidol
- Antipsicóticos atípicos orales o parenterales: olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona.
- Benzodiacepinas (BDZ): lorazepam, diacepam y midazolam.
- Tratamientos combinados de antipsicóticos más benzodiacepinas.
Respecto a la seguridad del uso de estos fármacos, destaca el riesgo de efectos extrapiramidales de los antipsicóticos, especialmente con el haloperidol, hipotensión de y ortostatismo.
Las BDZ presentan más riesgo de somnolencia y, como efecto adverso grave, la posibilidad de producir depresiones respiratorias, especialmente, administradas por vía parenteral.
En todos los casos y por motivos legales, conviene establecer un registro de las circunstancias y consecuencias del incidente violento, sea cual sea su resultado.
Agitación Orgánica
El tratamiento más importante es el de la causa orgánica subyacente. Sin embargo, en muchos casos el tratamiento etiológico es lento en su actuación y son necesarios fármacos para controlar la conducta. Inicialmente, se pueden administrar dosis bajas de neurolépticos clásicos o atípicos. Las benzodiacepinas, deberán evitarse en la mayor parte de las agitaciones orgánicas ya que pueden aumentar la confusión. La dosis debe ajustarse según: grado de agitación, patología de base, edad. La vía de administración, se establecerá en función de la colaboración del paciente, intensidad/urgencia del efecto y patología médica de base.
Agitación psicótica
Actualmente, sigue siendo tema de debate qué fármacos o combinación de estos y qué vía o dosis es la más efectiva. De modo general se puede decir que los neurolépticos y las benzodiacepinas, y la experiencia de los profesionales, son los medios más efectivos para el manejo del paciente agitado. Se recomienda utilizar la pauta con la que el clínico tenga más experiencia y consultar las guías clínicas o los protocolos de cada centro.
Agitación no psicótica y mixta
En estos pacientes, como en la agitación relacionada con consumo de tóxicos y formas mixtas, se deben utilizar benzodiacepinas. En todos los casos, por motivos legales, conviene establecer un registro de las circunstancias y consecuencias del incidente violento, sea cual sea su resultado.
Contención mecánica
La contención mecánica sólo debe ser empleada en situaciones excepcionales y cuando las demás fases no hayan sido efectivas. Antes de proceder a la misma, debe informarse al paciente de la razón o motivo y cuáles son las opciones terapéuticas y ofrecerle siempre la posibilidad del tratamiento farmacológico. Hay que explicarle que esta técnica tiene una función terapéutica y que no se trata de un castigo.
En general, cualquier paciente que requiera contención mecánica por el grado de agitación que presenta es susceptible de tratamiento farmacológico, para disminuir la percepción subjetiva negativa que genera la contención.
A pesar de que existen guías y regulación específica en el tratamiento de estos episodios, hay una gran variabilidad en la aplicación de las medidas coercitivas entre países y unidades hospitalarias. En España, la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2009-2013, en proceso de evaluación y actualización) requiere elaborar una guía general de buenas prácticas de cualquier intervención en contra de la voluntad del paciente y establecer protocolos para el traslado y la hospitalización involuntaria, la contención física y el tratamiento involuntario.
Proyecto «Beta» sobre manejo de la agitación en USA
En octubre de 2010 la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencia (AAEP), inicia el proyecto BETA (Buenas prácticas en la evaluación y tratamiento de la agitación). Son guías de actuación que ayudan a un enfoque práctico y no coercitivo para los pacientes agitados, independientemente de la etiología o la capacidad de comprometerse en una relación terapéutica.
Regulación y toma de decisiones ante los problemas éticos con los pacientes conflictivos en urgencias
Lo ideal es que la decisión se tome de acuerdo con la voluntad del enfermo sin perjuicio para el equipo médico ni para el resto de los pacientes del servicio de urgencias12. Para ello es fundamental la comunicación, el dialogo e inclusive la persuasión para reducir la conflictividad.
Es importante mantener una accesibilidad entre profesionales con el objetivo de mejorar la atención al paciente, compartir información y, así, mejorar la capacidad resolutiva del profesional, obteniendo una mejora en la calidad asistencial, así como un aumento de la eficacia y eficiencia del sistema sanitario.
Este artículo está basado en la tesina realizada por Pilar Ardura Rodríguez para el Máster en Asistencia en Urgencias y Emergencias realizado en Formación Alcalá.
