Benzodiazepinas
Constituyen el fármaco de primera elección en el tratamiento de una convulsión, su penetración al cerebro es inmediata; poseen diversos sitios de acción pre sináptica, pos sináptica y no sináptica que aumentan la inhibición GABAérgica; el efecto final es una rápida inhibición de las descargas epileptogénicas y de la actividad clínica epiléptica. Dentro de las benzodiazepinas, las más usadas en clínica son las siguientes:
- Lorazepam: es el que menor riesgo de depresión respiratoria tiene. Está indicado en la convulsión temprana, su presentación es de 4mg/ml. Su forma de administración es de 0,1 mg/kg, max 4mg, para repetir cada 20 minutos. Sin embargo, es un fármaco del que no se dispone en nuestro país para su administración IV, por lo que en la práctica se recomienda el uso de otras benzodiazepinas.
- Diazepam: está indicado en el estado prodrómico y en el estado epiléptico temprano, su dosis es de 0,02-0,04 mg/kg que se puede repetir cada 15 minutos en tres ocasiones. Este fármaco presenta liposolubilidad alta, su inicio de acción es rápido pero con una duración de efecto corta, presenta metabolismo hepático, causa depresión respiratoria, hipotensión y sedación.
- Clonazepam: está indicado en el estado epiléptico temprano. Su dosis es de bolos de 20-50 mcg/kg, en bolo endovenoso directo lentamente, hasta una dosis total de 5 bolos con intervalo de 10 minutos entre cada uno. Tiene una latencia de efecto mayor y menor riesgo de depresión respiratoria.
- Midazolam: indicando en la convulsión establecida. Su dosis es de 0,15-0,3 mg/kg, se puede administrar en bolos que se repiten cada 15 minutos, o en goteo continuo con la misma dosis para una hora. Es un fármaco que es hidrosoluble, su tiempo de acción es rápido pero con efecto muy corto, produce más efecto de depresión respiratoria, hipotensión y sedación que los anteriores.
Fenitoína
Indicada como segundo escalón, tanto en crisis que no ceden tras dos dosis de benzodiazepinas (para frenarla), como en aquellas que ceden tras dicha segunda dosis (para intentar prevenir recurrencias). Alcanza su pico a los 15 minutos. No es útil en las crisis generalizadas. Su infusión requiere un manejo lento debido a su potencial de riesgo de desencadenar arritmias cardiacas. Su dosis de impregnación es de 15-20 mg/kg y debe diluirse en 20-100ml de SSN 0,9%. Presenta riesgo de hipotensión.
Fenobarbital
Tiene un amplio espectro de actividad anticonvulsiva, principalmente por sus efectos GABA A al potenciar sus efectos inhibitorios al aumentar el tiempo de apertura del canal del cloro sin cambiar su frecuencia de despolarización. Indicado en crisis focales y generalizadas, sin embargo presenta menor eficacia que las benzodiazepinas. La dosis es de 10-20 mg/kg. También está indicado ante una convulsión en el periodo neonatal (primera línea en neonatos), en la que se ha de corregir los trastornos electrolíticos y metabólicos. Se presentan como efectos adversos la sedación, hipotensión, rash cutáneo y depresión respiratoria.
Ácido valproico
Indicado cuando fracasan los fármacos anteriores. Diferentes estudios reportan una efectividad del 78-100% en estatus refractarios sobre los fármacos de primera línea. Causa raramente hepatotoxicidad, pero este riesgo aumenta en menores de 2 años, pacientes polimedicados, hepatópatas y metabolópatas conocidos. La dosis es de 60 mg/kg/día, comenzando por una dosis de 15-45 mg/kg a una velocidad de infusión de 1,5-3 mg/kg-min. En caso de no contar con la presentación endovenosa, puede utilizarse también el jarabe oral en las mismas dosis para aplicación intrarrectal.
Levetiracetam
Antiepiléptico de nueva generación recomendado como alternativa al ácido valproico en el estatus refractario. Tiene como ventajas la ausencia de efectos adversos que sí presentan los fármacos anteriores. En particular, es efectivo en combinación con las benzodiazepinas. Dado que su metabolismo no se encuentra asociado al hígado, podría ser el medicamento de elección en episodios asociados a trastornos metabólicos como la porfiria.
Este artículo está basado en la tesina realizada por Mikel Diaz Zabala para el Máster en Urgencias Pediátricas realizado en Formación Alcalá.
