Efectividad de las ondas de choque en la fascitis plantar

La diferencia en cuanto a parámetros utilizados, número de sesiones realizadas, duración de la sintomatología del paciente, duración del tratamiento, combinación de ondas de choque con otras terapias… presenta una limitación para homogeneizar la información e impide la realización de un análisis estadístico cuantitativo.

Los estudios analizados muestran que la terapia con ondas de choque es un tratamiento efectivo en la fascitis plantar crónica, aunque la homogeneización de los resultados también fue complicada debido a la diferencia en el tamaño muestral de pacientes, siendo Gollwitzer, H el que mayor tamaño muestral utilizó, con 250 sujetos para el ensayo, mientras que Ilieva, E. M. incluyó 21 personas, lo cual puede influir en los resultados al provocar estimaciones sesgadas de los efectos del tratamiento, con riesgo en la validación externa. La utilización de diferentes parámetros de impulsos, densidad de flujo de energía, sesiones aplicadas, intervalo entre sesiones fue uno de los motivos que complicó la realización de una comparación cualitativa más óptima. Aun así, como se ha explicado en el apartado de resultados, se demostró su eficacia.

Por otro lado se requerirían otros estudios para evaluar la eficacia de las ondas de choque en la fascitis plantar aguda ya que ninguno de los estudios incluidos en esta revisión lo hacen, algo que considero normal ya que su uso está indicado cuando el tratamiento incruento convencional de la fascitis plantar se considera agotado y como opción previa al tratamiento quirúrgico. Esta efectividad o beneficios se reflejan en una mejoría en la sintomatología del paciente, especialmente en la disminución del dolor y mejora de la capacidad funcional, y en una disminución del espesor de la fascia plantar en base a los estudios revisados, al ser estas las variables más medidas en conjunto.

La combinación de las ondas de choque con plantillas ortopédicas parece producir una mayor disminución del dolor en las fascitis plantar que la terapia de ondas de choque por sí sola, al igual que su combinación con estiramientos del tríceps sural y la fascia plantar, con mejores resultados en cuanto a la disminución del dolor y mejora de la capacidad funcional, en base a los resultados de los artículos revisados. Esta combinación de ondas de choque y estiramientos resultó más eficaz en los artículos revisados que la fisioterapia convencional en el tratamiento de la fascitis plantar. La combinación de ondas de choque con estiramientos y ortesis plantares es igual de eficaz que la inyección de plasma autólogo condicionado en el tratamiento del dolor y la capacidad funcional, aunque la terapia con plasma autólogo condicionado parece producir una mayor disminución del espesor de la fascia plantar en base a los estudios analizados. En cuanto a las opciones quirúrgicas de tratamiento de la fascitis plantar, la técnica endoscópica de fasciotomía plantar no parece ser más eficaz en la resolución del dolor y mejora de la capacidad funcional que el tratamiento con ondas de choque, si bien es cierto que a largo plazo la fasciotomía parece tener mejores resultados. Por otro lado la terapia con ondas de choque permite mantener la actividad deportiva durante el tratamiento, por lo que tal vez sea una opción más adecuada en personas deportistas que no puedan parar su entrenamiento, al menos como opción previa antes de intentar un tratamiento quirúrgico.

En mi opinión, estudios aleatorios más grandes deben ser realizados para poder extraer datos más contrastados y generalizables, al igual que estudios que comparen la efectividad de la terapia de ondas de choque bien sola o combinada, con otros tipos de tratamiento conservador (crioterapia, vendaje neuromuscular, vendaje funcional, medidas higiénico-sanitarias, masoterapia, punción seca, termoterapia, corrientes analgésicas, impulsos eléctricos de baja frecuencia, electrólisis percutánea intratisular, iontoforesis, fibrólisis diacutánea, acupuntura, infiltraciones con corticoesteroides, toxina botulínica) ya que no se han encontrado resultados sobre estas técnicas que actualmente están muy extendidas en la práctica clínica para el abordaje de la fascitis plantar.

De los estudios analizados se deduce que el protocolo de aplicación de ondas de choque en la fascitis plantar más adecuado (disminución del dolor, mejora de la capacidad funcional, disminución del espesor de la fascia plantar) sería el siguiente:

• Aplicación de ondas de choque radiales o focales, ya que ambas han mostrado ser eficaces en los estudios analizados. En mi opinión deberían realizarse mayor cantidad de estudios comparando ambos tipo de ondas y que los investigadores especifiquen en sus trabajos qué tipo de ondas han empleado. Las ondas focales alcanzan una mayor profundidad de penetración, suelen resultar más dolorosas al aplicarlas, y su equipo de producción suele ser económicamente más caro, con lo que sería interesante investigar, a mi juicio, sobre la igualdad de beneficios de unas y otras.
• Una densidad de flujo de energía (DEF) baja o media parece ser efectiva en el tratamiento del dolor y la capacidad funcional en la fascitis plantar, aunque la mayoría de los autores emplearon una DEF baja, de hasta 0,28mJ/mm2. En cuanto a la disminución del espesor de la fascia plantar, en base a los estudios analizados, se consigue mediante una DEF baja o media. Un enstudio pone de relieve que si bien la DEF es un parámetro muy importante en la dosificación de las ondas de choque, también lo es el número total de sesiones, ya que consigue los mismos resultados con 3 sesiones con DEF media que con 6 sesiones de DEF baja, siendo la energía total aplicada en ambos casos la misma. Considero interesante la realización de más estudios sobre este tema, ya que a mayor DEF, mayor dolor experimenta el paciente durante el tratamiento y mayor probabilidad de efectos indeseados (mareos, náuseas, cefaleas…) con lo que considero conveniente investigar sobre si pueden obtenerse los mismos efectos con DEF más bajas, y si ello implicaría realizar un mayor número de sesiones para que la energía total aplicada fuese la misma. Por otro lado tal vez el número total de sesiones y la DEF no sea el único parámetro a considerar, ya que hay estudios que a diferencia del mencionado han conseguido resultados beneficiosos (disminución del dolor y espesor de la fascia plantar, mejora de la funcionalidad) con 3 sesiones de DEF baja, pero con un mayor número de impulsos por sesión: dos de ellos emplearon 2000-2500 impulsos/sesión y uno utilizó 4000 impulsos/sesión, mientras que el estudio que no observó las mismas mejoras con 3 sesiones con DEF baja empleó solo 1000 impulsos/sesión.
• Número de impulsos por sesión: los estudios analizados muestran buenos resultados aplicando de 1000 a 4000 impulsos/sesión, aunque la mayoría de autores emplearon 2000-2500 impulsos/sesión, a excepción del anteriormente mencionado que no obtuvo buenos resultados con 1000 impulsos/sesión cuando se realizaron solo 3 sesiones de DEF baja (6 sesiones de DEF baja y 3 sesiones de DEF media sí obtuvieron buenos resultados con 1000/impulsos/sesión). En relación a la disminución del espesor de la fascia plantar, los estudios que evaluaron esta variable emplearon 2000-2500 impulsos/sesión, 4000 impulsos/sesión y 1000 impulsos/sesión. Sucedió lo mismo: en todos se obtuvo mejora excepto en el grupo en que se emplearon 3 sesiones de DEF baja, 1000 impulsos/sesión.
• Número de sesiones y tiempo entre ellas: se obtuvieron buenos resultados aplicando entre 2 y 6 sesiones, aunque la mayoría de los investigadores emplearon 3 sesiones en total. Se obtuvieron buenos resultados con intervalos entre sesiones de días alternos, semanal, o cada 2 semanas, aunque la gran mayoría de investigadores dejaron 1 semana entre las sesiones de ondas de choque. En relación a la disminución del espesor de la fascia plantar, los estudios que evaluaron esta variable emplearon un intervalo semanal entre sesiones. Mencionar de nuevo que un estudio parece mostrar la relación entre número de sesiones y DEF: una DEF baja requeriría mayor número de sesiones para obtener los mismos resultados beneficiosos que un menor número de sesiones con DEF media.
• Lugar de aplicación de las ondas de choque: en base a los resultados de los estudios analizados, las ondas de choque en la fascitis plantar deben aplicarse en el punto de mayor sensibilidad local del talón y/o en la zona de inserción de la fascia plantar en el calcáneo. Parece ser que la aplicación de 400 impulsos/sesión en cada punto gatillo miofascial de los gemelos además de los impulsos aplicados en la zona más dolorosa es más efectiva en la disminución del dolor que la aplicación solo en el talón. Considero que sería interesante realizar más investigaciones al respecto ya que solo se ha encontrado un estudio en esta revisión que aplique las ondas de choque sobre los puntos gatillo miofasciales de los gemelos.

La valoración de los efectos secundarios de las ondas de choque no se refleja en muchos estudios, y aunque las revisiones indican que la administración de OCE es dolorosa^, la incidencia de dolor que refieren los distintos trabajos no supera el 25%. En base a los estudios analizados en esta revisión bibliográfica la terapia con ondas de choque en la fascitis plantar parece ser un tratamiento seguro además de efectivo. En algunos estudios no se observaron reacciones adversas tras su aplicación, y los que las encontraron afirmaron ser procesos menores, no incapacitantes, y que se resolvieron espontáneamente a los pocos días tras la sesión de ondas de choque. Estos efectos adversos recogidos fueron sobre todo dolor durante e inmediatamente después del tratamiento y cefaleas. Con porcentajes muy bajos de frecuencia de aparición se registraron también hinchazón, agudización de artralgias preexistentes, parestesias en la planta del pie, dolor irradiado a cara antero-externa de la pierna hasta la rodilla, petequias en el lugar de administración, náuseas durante la administración y síndrome regional complejo o algodistrofia refleja. Sin embargo muchos de los estudios analizados no recogieron los efectos adversos, con lo que considero que sería interesante un mayor estudio sobre los mismos.

Existen diferentes opciones de tratamiento en la fascitis plantar y la tasa de éxito de los tratamientos no quirúrgicos es del 44 al 90%. Las ondas de choque producen resultados prometedores en los casos de fascitis plantar crónica que no mejoran con otros métodos de tratamiento conservador. Los estudios aleatorizados y doble ciego publicados hasta el momento proporcionar conclusiones polémicas con respecto a la relevancia clínica del efecto del tratamiento de TOCH comparado con placebo. En esta revisión en la que se han incluido artículos realizados en los últimos 5 años sí se muestra una superioridad de las ondas de choque frente al placebo, sobre todo en cuanto a mejora de la capacidad funcional del paciente y disminución del espesor de la fascia plantar. A mi juicio, esta controversia puede deberse al uso de diferentes protocolos de tratamiento, criterios de selección de los pacientes, tiempo de evolución de la fascitis plantar, o mal diseño de los estudios con placebo.

Este artículo está basado en la tesina realizada por Sonia Gómez Avilés para el Máster en Fisioterapia Deportiva realizado en Formación Alcalá.