La incidencia anual de la meningitis según datos del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de Europa (ECDC) oscila de 0,15 a 2,76 casos por 100.000 habitantes en el año 2012 (y hasta 10 veces superior en países en vías de desarrollo). En nuestro país, las meningitis meningocócicas (MM) son las meningitis agudas bacterianas (MAB) más frecuentes (50-65 % de los casos), seguidas de las de etiología neumocócica (5-20 %) y de las debidas a Listeria monocytogenes.
Otro estudio afirma sin embargo que las meningitis por neumococo suponen el 40% de las meningitis bacterianas. Su incidencia en nuestra área de salud es de 1,12 casos por 100.000 habitantes y año. Las principales causas subyacentes son la infección ótica u otitis previa y las fístulas de LCR. En la mitad de los casos aparecen complicaciones, la mayoría en forma de crisis comiciales epilépticas. Los niños tienen menos neutrofilia y cayados en sangre, pero las alteraciones de la coagulación son más importantes. Sólo hemos encontrado dos fallecimientos en niños con trastornos de la coagulación. Los niños respecto a los adultos presentan mayor respuesta inflamatoria sistémica, pero una mayor disminución de la glucorraquia.
En cuanto a su distribución geográfica según serotipo, se sabe que las diferencias inmunitarias en la población y los factores ambientales juegan un papel fundamental.
- El serogrupo A es responsable de las grandes epidemias en África.
- Los serogrupos son B y C son los principales en Europa, el continente americano y en España.
- El serogrupo W135 provoca epidemias como la de Arabia Saudí y, posteriormente, las aparecidas en países del cinturón africano, y es el serogrupo más frecuente actualmente en Argentina.
- El serogrupo Y es la causa más común de enfermedad meningocócica en Estados Unidos y Colombia y es muy frecuente en Canadá e Israel.
- El serogrupo X ha producido epidemias en Ghana y algún otro país africano.
No obstante, debido a la incorporación de las vacunas antimeningocócicas conjugadas C en el calendario de vacunación infantil sistemática en muchos países occidentales, el serogrupo B es el que actualmente predomina en Europa. Este serogrupo suele causar ondas epidémicas de ciclo largo.
La mortalidad de las MAB en nuestro medio se sitúa en torno al 5-30 %, siendo las meningocócicas y debidas a H. influenzae las de mejor pronóstico (10-15 %) y las de peor las neumocócicas y las debidas a bacilos gramnegativos. La mortalidad en ancianos puede ser superior al 30 % y en los casos debidos a Listeria puede alcanzar el 60 %. Además, se cifra su prevalencia en torno al 10-30 % de los pacientes que sobreviven, siendo menor en los casos de MM.
La infección meningocócica ocurre tanto en brotes epidémicos como en países subdesarrollados que probablemente se ven favorecidos por el hacinamiento de la población, las escasas o nulas condiciones higiénicas y la malnutrición de los sujetos, aunque también influirían factores de virulencia propios del meningococo. En cuanto a la estación del año, en los países occidentales se describe un pico de endemicidad en los últimos meses del invierno, paralelamente con los casos de gripe.
En cuanto a la franja de edad, el meningococo es excepcional en menores de 3 meses, pero encabeza la lista junto con neumococo entre los 3 meses y los 50 años, siendo neumococo y Listeria más frecuentes que meningococo entre la población mayor de 50 años o con inmunodepresión de base.
Se ha producido un importante descenso de casos de meningococo C tras la introducción en los calendarios infantiles de la vacuna conjugada. En España y en otros países europeos este descenso es del 87 % de los casos. La vacunación universal frente a meningococo B, principal serogrupo actualmente causante de enfermedad, es aún un problema no resuelto y, en este momento, se trata de una vacuna de uso exclusivamente hospitalario y no incluida en el calendario de vacunación. Se trata de una enfermedad de declaración obligatoria y urgente por las implicaciones epidemiológicas.
Estudios ecológicos previos han mostrado una asociación temporal y espacial entre las epidemias de gripe y la enfermedad meningocócica (MNG). Sin embargo, ninguno ha examinado más de dos virus respiratorios. Entre 2000 y 2005 empleando casos confirmados de MNG y todos los casos de virus respiratorios (influenza A y B, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio [VSR]). Ambas variables fueron divididos por semanas epidemiológicas, rango de edad, y las regiones. Modelos de transferencia se llevaron a cabo para las tasas de MNG.
En este periodo, 1.022 casos reportados de MNG y se identificaron 34,737 casos de virus respiratorio (RSV 25137; 4300 parainfluenza; 2,527 influenza A; 356 influenza B, y adenovirus 2417). VRS fue el principal virus independiente asociado temporalmente a MNG (aparece una semana antes de MNG), seguido de parainfluenza, influenza B, adenovirus, influenza y-A.
Los servicios de urgencia hospitalarios (SUH) son habitualmente el primer y fundamental escalón de en la cadena asistencial de las enfermedades infecciosas graves como son las neurológicas. En nuestro país, las enfermedades infecciosas suponen entre un 5-17% de las urgencias hospitalarias atendidas, así como una de las principales causas de ingreso y de mortalidad. Se realizó un estudio descriptivo en 49 SUH repartidos por el territorio español, incluyéndose en el estudio a todos los pacientes desde octubre de 2010 hasta septiembre de 2011. No se incluyeron los enfermos atendidos en las áreas de Obstetricia-Ginecología, ni los menores de 14 años, se recogieron las variables demográficas, comorbilidad, el tipo de infección diagnosticada, la presencia o no de criterios clínicos de sepsis. Durante el periodo a 11.399 pacientes se les diagnosticó un proceso infeccioso clínico (14,3%), diferenciándose los distintos tipos de infecciones (tabla 1), se dieron enfermedades infecciosas del SNC en 24 pacientes (0,2% del total de las infecciones).
Resultado microbiológico 2007 2008 2009 2010 2011 2012
| Resultado microbiológico | 2006-07 | 2007-08 | 2008-09 | 2009-10 | 2010-11 | 2011-12 | ||||||
| Casos | Tasas | Casos | Tasas | Casos | Tasas | Casos | Tasas | Casos | Tasas | Casos | Tasas | |
| Serogrupo B | 498 | 1,13 | 459 | 1,02 | 453 | 0,99 | 313 | 0,68 | 307 | 0,67 | 240 | 0,52 |
| Serogrupo C | 78 | 0,18 | 77 | 0,17 | 64 | 0,4 | 55 | 0,12 | 67 | 0,15 | 60 | 0,13 |
| No tipables | 13 | 0,03 | 22 | 0,05 | 32 | 0,07 | 34 | 0,07 | 24 | 0,05 | 27 | 0,06 |
| Total confirmados | 611 | 1,39 | 594 | 1,32 | 572 | 1,25 | 442 | 0,96 | 433 | 0,94 | 371 | 0,80 |
El ser humano es el único reservorio conocido de Neisseria meningitidis y la orofaringe, la principal fuente de propagación, ya que los enfermos dejan de ser transmisores a las 24 horas de iniciado el tratamiento. Diversos estudios muestran que, en situaciones no epidémicas, en torno a un 10% de la población general es portadora asintomática de N. meningitidis en la nasofaringe, y esta proporción se acerca al 100% en poblaciones cerradas o semicerradas (ej. residencias de estudiantes). La colonización asintomática del tracto respiratorio superior por N. meningitidis es un hecho frecuente que representa una ventaja para el microorganismo en términos de supervivencia y diseminación de la especie.
La transmisión del meningococo se produce de persona a persona, ya sea a partir de portadores asintomáticos o de enfermos, a través del contacto con la saliva o las secreciones respiratorias del tracto respiratorio superior (gotitas de Pflügge). Se considera que el contacto directo es el único medio de difusión, dada la fragilidad del germen fuera del organismo humano donde sobrevive unos segundos, precisando de un contacto estrecho y prolongado con la fuente de infección. La transmisión indirecta por objetos contaminados es prácticamente inexistente. No se considera que exista riesgo en compartir vasos o cigarrillos. No se transmite por el suministro de agua, piscinas ni por el contacto rutinario en aulas, comedores o aseos.
El periodo de incubación es habitualmente de tres o cuatro días. Las personas que no desarrollan la enfermedad en los siete días posteriores a la colonización pueden permanecer como portadores asintomáticos. El período de transmisión es muy variable (de semanas a meses), dependiendo del serogrupo y probablemente también de la cepa.
Identificar los factores que determinan estas diferencias entre individuos ha sido y continúa siendo un reto para la comunidad científica. Algunas cepas son más virulentas por varios factores entre los que destaca su cápsula polisacárida que protege el meningococo frente a la bacteriólisis mediada por complemento, por lo que las personas afectas de una deficiencia del componente terminal del complemento (C5-9), de C3 o de properdina, y los que tienen asplenia anatómica o funcional son más susceptibles. También ser fumador, infecciones virales u otras situaciones que originen daño en el epitelio nasofaríngeo facilitan la colonización.
Hoy día existen evidencias científicas que apuntan a la importancia de la genética del huésped en dicha variabilidad interindividual, por ejemplo, se ha demostrado que las diferencias en la dotación genética del gen CFH, ó factor H del complemento, explican una diferente susceptibilidad a la enfermedad (Proyecto EUCLIDS).
Las infecciones más frecuentemente asociadas a la presencia de sepsis fueron las neurológicas (16,7 frente al 7,4% de la globalidad; p = 0,009). De los 24 pacientes diagnosticados 4 pacientes fueron pacientes críticos, que incluían criterios de sepsis o shock séptico (un paciente sepsis y 3 shock séptico). Solamente falleció un paciente con enfermedad infecciosa del SNC en el SUH, de los 24 casos registrados con enfermedades infecciosas del SNC. El diagnóstico de los 24 pacientes se dividió en 13 (45,8%) meningitis puras sin componente encefálico y 11 (54,2%) meningoencefalitis, 14 fueron varones (58,3%) y 10 mujeres (43,7%).
Es importante recalcar que en la recogida se registró el diagnóstico emitido por el médico que atendió al paciente en su informe clínico, reconociendo también que en ocasiones existen casos no diagnosticados en los SUH, que posteriormente lo fueron como infecciones en la evolución y seguimiento de los pacientes. Así, los SUH y los neurólogos consultores deben extremar su precaución diagnóstica respecto a estas infecciones, dada la alta probabilidad de complicaciones sépticas y sistémicas asociadas.
El objetivo de la quimioprofilaxis es reducir el riesgo de adquirir la enfermedad invasiva erradicando el estado de portador en el grupo de contactos. Los antibióticos administrados como quimioprofilaxis deben eliminar el portador nasofaríngeo y administrarse lo antes posible, ya que si han pasado más de 14 días desde el inicio de la enfermedad en el caso índice, es posible que la quimioprofilaxis tenga poco o ningún efecto beneficioso. Comparada con placebo la eficacia de la rifampicina para erradicar el estado de portador es del 77% (IC95%: 70-83%) después de una semana, y del 75% (IC95%: 62-84%) después de cuatro. También son efectivas la ceftriaxona y el ciprofloxacino. Aunque puede tardar más, ya se observó recolonización después de 3 meses de la quimioprofilaxis. La vacunación con la vacuna conjugada frente a meningoco C reduce la prevalencia de portadores. Aun no se conoce con certeza si es por reducir la duración del estado de portador o por disminuir la tasa de adquisición. Este es el motivo del importante efecto indirecto de la campaña de vacunación.
La existencia de portadores asintomáticos de meningococos en el personal de los hospitales es un factor de riesgo para la adquisición de meningiti. Se investigó la frecuencia de portadores de enfermedad meningocócica (MC) en muestras de frotis orofaríngeas recogidas de 200 miembros del personal de un hospital universitario de Brasil. La prevalencia fue del 9% (IC del 95%: 5-13%).
La meningitis por Streptococcus pyogenes (SP) es infrecuente y supone menos de un 1-3% de las enfermedades invasivas por estreptococo grupo A. Las meningitis causadas por este microorganismo se producen por un mecanismo de extensión por contigüidad desde un foco de infección, como otitis, sinusitis o mastoiditis.
La infección invasiva por S. pneumoniae es infrecuente durante el periodo neonatal, su incidencia como responsable de sepsis neonatal es baja y representa menos del 10% del total de microorganismos responsables de sepsis dentro del primer mes de vida. No obstante, presenta una elevada mortalidad (50%) y morbilidad, con secuelas neurológicas de hasta el 13%. Factores de riesgo asociados a esta infección son la prematuridad, la rotura prematura de membranas y el parto vaginal. El parto eutócico es el factor de riesgo más frecuentemente asociado a la transmisión de este germen.
Otro grupo de riesgo son los portadores de catéter intratecal con reservorio para analgesia epidural. Una mujer de 39 años de edad fue admitida en el hospital a causa de la fiebre. Ella era portadora de un catéter intratecal (con un depósito para la analgesia epidural) a causa de dolor de espalda postraumático y radiculopatía izquierda (tras un accidente de coche). Hay varios trabajos publicados de infecciones clínicas causadas por Mycobacterium mageritense (por ejemplo, sinusitis, neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos, y la bacteriemia con el catéter). El primer cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) en Löwenstein-medio fue positiva para una micobacteria. Además, se identificó como Mycobacterium mageritense por PCR-RFLP del gen hsp65. La terapia antituberculosa inicial fue cambiado a linezolid (600 mg / 12 h), doxiciclina (100 mg / 12 h), y moxifloxacino (400 mg / 12 h) todo por vía IV. Hubo una buena respuesta clínica, pero el paciente presentó náuseas y vómitos. Linezolid se cambió a cothrimoxazole oral (una resistencia de la pastilla BID) a causa de una probable interacción con psicofármacos.
La meningitis benigna recurrente de Mollaret fue descrita por Pierre Mollaret (1898-1987). Los criterios clínicos diagnósticos de meningitis de Mollaret:
- Episodios recurrentes de fiebre asociados a síntomas y signos de irritación meníngea, separados de periodos libres de síntomas.
- Episodios de varios días de duración de inicio agudo y autolimitados (2 a 5 días), que pueden estar acompañados de mialgias generalizadas, con periodos asintomáticos de semanas o meses.
- Pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo que incluye células endoteliales, leucocitos y linfocitos. Estas células no son patognomónicas.
- Resolución completa y espontánea de los síntomas, sin lesiones residuales.
- Fiebre (no siempre está presente).
La meningitis de Mollaret debe diferenciarse de otras condiciones, como la enfermedad de Behçet, sarcoidosis y otras enfermedades autoinmunes.
La meningitis de Mollaret tiene confirmación gracias a la clínica de meningitis linfocítica recurrente y al aislamiento del VHS tipo 2 en más del 85% de los casos por medio de técnica de PCR en el líquido cefalorraquídeo. Es importante resaltar que los episodios de meningitis pueden no estar asociados con lesiones herpéticas activas en piel o las mucosas. El análisis del LCR, piedra angular en el diagnóstico de meningitis, presenta en la fase aguda (dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas y hasta siete días después) una elevación de proteínas, glucosa normal o baja y pleocitosis con predominio de polimorfonucleares, con células mononucleares, también llamadas células de Mollaret.
La preferencia del valaciclovir sobre el aciclovir es debida a sus características farmacocinéticas (biodisponibilidad tres a cinco veces superior y mayores niveles séricos) y a la mayor comodidad en la posología (una versus dos veces al día). El uso de otros tratamientos que han incluido estrógenos, esteroides, antihistamínicos, fenilbutazona y colchicina no ha mostrado ningún beneficio.
Siguiendo con la meningitis de Mollaret, Muñoz-Sanz et al. Muñoz-Sanz et al describieron un caso poco frecuente de meningitis aséptica recurrente tratados con aciclovir IV, a pesar de la ausencia de un resultado positivo de HSV-PCR en líquido cefalorraquídeo (LCR). La retirada de la terapia crónica fue seguida por tres nuevos episodios recurrentes de meningitis. Después de reiniciar la terapia el paciente no tuvo más episodios. Nos gustaría añadir un caso clínico para ilustrar la conveniencia de su práctica. Muñoz-Sanz et al también admite el uso de Mollaret como epónimo sólo cuando no hay una etiología evidente de meningitis recurrente después de un estudio clínico y de laboratorio detallada.
Se cree que, aunque la terapia anti-HSV es generalmente bien tolerado, con pocos y conocidos efectos secundarios, es razonable para iniciar un curso de tratamiento con anti-HSV terapia en pacientes con meningitis aséptica recurrente con independencia de la positividad de HSV-DNA prueba en CSF.
Si el inicio del tratamiento es seguido por una mejoría clínica, la terapia supresora crónica se debe ofrecer a los pacientes que presentan esta enfermedad, ya que podría dar lugar a evitar la hospitalización, pruebas diagnósticas innecesarias y por lo tanto una reducción de los costes y la morbilidad asociadas con muchas meningitis aséptica recurrentes.
La infección del SNC por Listeria monocytogenes (LM) en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) es poco común, con una incidencia anual mundial de 0,2 a 7,4 por millón. Las infecciones fuera del periodo perinatal ocurren en pacientes con neoplasias hematológicas, infección por VIH, pacientes con trasplante o en tratamiento con glucocorticoides (GC). Su presentación atípica puede conducir a un retraso en el diagnóstico y el inicio eventual de un tratamiento adecuado. Por lo tanto, se sugiere realizar un estudio de imagen, un hemocultivo y el examen del LCR, incluyendo niveles de ácido láctico, cultivos de bacterias, micobacterias y hongos. El empleo de GC, inmunosupresores, terapia de sustitución renal y el brote de actividad son factores que predisponen el desarrollo listeriosis del SNC en pacientes con lupus. LM debe incluirse en el diagnóstico diferencial en estos pacientes, debiéndose considerar el inicio de ampicilina por la alta resistencia a las cefalosporinas, consideradas como el tratamiento de elección en los pacientes con infección del SNC.
Este artículo está basado en la tesina realizada por Pedro Serrano López para el Máster en Microbiología y Enfermedades Infecciosas realizado en Formación Alcalá.
